GA verantwoordelijk voor fout, maar wat is de schade?

18 januari 2024 om 11:30

De schadeclaim van de klant vanwege het overlijden van zijn zoon is afgewezen, omdat de verzekeringsdekking ‘gezin zonder kinderen’ bevat. De klant houdt de gevolmachtigd agent hiervoor aansprakelijk. Deze heeft uit eigen beweging de dekking gewijzigd van ‘meerpersoonshuishouden’ naar ‘gezin zonder kinderen’. Is er causaal verband tussen de tekortkoming van de gevolmachtigd agent en de schade van de klant? En zo ja, is er schade die door de GA vergoed moet worden?

De feiten

Sinds augustus 2015 had de klant -onder andere- een ongevallenverzekering (hierna: de verzekering) op basis van een meerpersoonshuishouden. Deze verzekering was door een tussenpersoon ondergebracht bij een gevolmachtigd agent. De verzekerde som bij overlijden was € 5.000,-.

In juli 2018 liet de GA weten het verzekeringspakket niet voort te zetten en stelde een alternatief voor. Bij de omzetting van de verzekering werd echter de gezinssamenstelling gewijzigd van 'meerpersoonshuishouden' naar 'gezin zonder kinderen', zonder toestemming van de klant. In 2020 werd de verzekering overgedragen aan een andere gevolmachtigd agent, waarbij de polis werd opgemaakt op basis van de door de tussenpersoon verstrekte gegevens. In 2022 is de zoon van de klant overleden. Hierop heeft de klant een beroep gedaan op de verzekering. De huidige GA heeft dekking afgewezen, omdat de kinderen van de klant niet zijn meeverzekerd op de polis.

In het verweer van de huidige GA staat dat het juist is dat bij de omzetting van de verzekering in 2018 een fout is gemaakt door (waarschijnlijk) een van de werknemers van de oorspronkelijke GA. Hierdoor is de dekking ten onrechte gewijzigd. Maar het had op de weg van de tussenpersoon gelegen om zowel bij het overnemen van de polis in 2019 als bij het onderbrengen van de polis bij wijziging van gevolmachtigd agent in 2020 de gegevens op juistheid te controleren. De tussenpersoon is verantwoordelijk geweest voor het doorgeven van de gegevens. Daarbij heeft de tussenpersoon ruim de tijd gehad tussen het overnemen van de polis en het overlijden van de zoon van de klant (namelijk drie jaar) om een controle uit te voeren. Door dit niet te doen heeft de tussenpersoon zijn zorgplicht geschonden.

Als de oorspronkelijke GA in 2018 de dekking niet ongevraagd had aangepast naar ‘gezin zonder kinderen’, dan was een verzekering bij de huidige GA tot stand gekomen voor het hele gezin en was er dekking geweest voor het overlijden van de zoon van de klant. De klant vordert dat de gevolmachtigd agent aansprakelijkheid erkent en zijn schade van € 5.000,- vergoedt.

De beoordeling

Het staat vast dat de oorspronkelijke gevolmachtigd agent een fout heeft gemaakt bij de omzetting van de verzekering in 2018. De GA heeft namelijk toegegeven dat daarbij onder zijn verantwoordelijkheid ten onrechte de gezinssamenstelling op de polis is veranderd van ‘meerpersoonshuishouden’ naar ‘gezin zonder kinderen’. De commissie moeten beoordelen of er voldoende causaal verband bestaat tussen de fout die de GA maakte en het afwijzen van de claim. Deze vraag wordt beantwoord met ‘ja’.

Het ligt voor de hand dat de verzekering was doorgelopen met als dekkingsvorm ‘meerpersoonshuishouden’, als de GA niet tekort was geschoten door de dekking van de verzekering te wijzigen naar ‘gezin zonder kinderen’. Bij de dekkingsvorm ‘meerpersoonshuishouden’ had de klant een beroep kunnen doen op de verzekering nadat zijn zoon was overleden. De dekkingsgraad zou dan niet aan uitkering in de weg hebben gestaan. Dat is nu wel het geval. Daardoor staat het causaal verband tussen de tekortkoming en de schade vast.

Dat de gevolmachtigde zich op het standpunt stelt dat het op de weg van de tussenpersoon had gelegen om de fout te ontdekken en te herstellen, maakt dit niet anders. Een eventueel verwijtbaar handelen en aansprakelijkheid van de tussenpersoon, zoals de GA stelt, doorbreekt de causale keten niet. Dit zou alleen kunnen leiden tot mede-aansprakelijkheid van de tussenpersoon voor de schade van de klant.

Of de klant daadwerkelijk recht heeft op een schade-uitkering, is niet duidelijk. Omdat de commissie heeft vastgesteld dat er voldoende causaal verband bestaat tussen het handelen van de gevolmachtigde en het afwijzen van de claim, zal de vraag beantwoord moeten worden of de klant recht heeft op een schadevergoeding. Hiervan is sprake als, uitgaande van de dekkingsvorm meerpersoonshuishouden, het overlijden van de zoon onder de dekking van de verzekering valt.

Los van het feit dat de huidige GA geen partij in deze procedure is, beschikt de commissie over te weinig informatie om zich te kunnen uitspreken over een eventuele schade-uitkering. De huidige GA heeft de schadeclaim namelijk niet inhoudelijk beoordeeld, maar direct afgewezen vanwege het ontbreken van de juiste dekkingsvorm op de polis. Ook is de commissie niet bekend met de exacte toedracht van het overlijden van de zoon en beschikt zij ook niet over de van toepassing zijnde voorwaarden.

Wel heeft de gevolmachtigde tijdens de zitting toegezegd dat, als de uitspraak van de commissie daartoe aanleiding geeft, hij bereid is aan de hand van de toedracht rondom het overlijden en de toepasselijke voorwaarden te beoordelen of de klant recht zou hebben op een schade-uitkering. Omdat dit het geval is en er geen reden is om aan te nemen dat de GA zich niet aan deze toezegging zal houden, zal het gevolg van deze uitspraak zijn dat partijen met elkaar in overleg moeten gaan om in samenspraak tot de vaststelling van de schade te komen. Daaruit zal moeten volgen of de klant recht heeft op dekking onder de verzekering.

Wat kunt u doen?

Controleer altijd de polis van een klant als u deze ontvangt van verzekeraar of gevolmachtigd agent. Ook wanneer het om een verlenging gaat of alleen de verzekeraar verandert. Zoals uit deze zaak blijkt, is een fout zo gemaakt. Wanneer u de polis aan de klant doorstuurt, geef dan ook altijd aan dat de klant zelf ook de polis moet controleren en contact met u moet opnemen wanneer er iets niet juist is. Zo legt u ook een deel van de verantwoordelijkheid bij de klant zelf. Zorg ervoor dat wanneer u de verzekeringen periodiek doorneemt met de klant ook dan controleert of alles nog klopt en overeenkomt met de situatie van de klant.

Wat kan SVC voor u doen?

Om schending van zorgplicht te voorkomen is het van belang een duidelijk beleid hierover op te stellen. In ons Kennisportal hebben wij hier voorbeelden van voorhanden. Daarnaast bevat de Kennisportal procedures, instructies, sjablonen, diverse formulieren en motivatievragen die u kunnen ondersteunen. Met het SVC compliance abonnement krijgt u toegang tot ons Kennisportal, ontvangt u onze nieuwsbrieven, kunt u gebruik maken van de Wft helpdesk en kunt u 4 keer per jaar een adviesdossier ter beoordeling voorleggen. Wilt u meer informatie over het compliance abonnement of de Kennisportal? Neemt u dan contact met ons op.